Reforçando o SUS

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Sistema deve ser mais funcional e eficiente para cumprir missão constitucional 

Arminio Fraga

Sócio da Gávea Investimentos, membro do Conselho Consultivo da StoneCo e Fundador do Instituto de Estudos para Políticas de Saúde

Miguel Lago

É diretor-executivo do IEPS

Rudi Rocha

É diretor de pesquisa do IEPS e professor da FGV-Eaesp

A pandemia trouxe a importância dos sistemas públicos de saúde para o centro do debate. Ao longo dos últimos 30 anos, o Brasil construiu um dos maiores sistemas universais do mundo, com notáveis resultados em várias áreas, a despeito da escassez de recursos e da enorme desigualdade regional e social. No entanto, claramente restam ainda imensas carências, com consequências humanas dramáticas.

Há exatamente um ano lançamos o IEPS, organização apartidária e sem fins lucrativos, que tem por objetivo estudar, avaliar e sugerir melhorias em políticas para a saúde do país. Nesse espírito, apresentamos aqui algumas ideias que poderiam nortear uma agenda de reformas para fortalecer o SUS.

O tema é polêmico. Para alguns, o SUS carece de mais recursos. Para outros falta gestão, tecnologia e capital privado. O setor vive um estado permanente de embate. O quadro fiscal do Brasil é desfavorável. Gasta-se muito, mas nem sempre priorizando bem. Nossa visão é que o Estado gasta pouco com a saúde, e há de fato muito espaço para avanços nas outras frentes citadas. Vejamos por quê.

Países com sistemas de saúde universais e públicos tendem a investir significativamente mais do que o Brasil. Enquanto dedicamos menos de 4% do PIB ao SUS, o Reino Unido investe cerca de 8% do seu bem mais elevado PIB per capita no National Health Service (NHS). O subfinanciamento crônico se reflete em filas que estampam as capas de jornais e tempo de espera inaceitável para exames e cirurgias.

O primeiro estudo institucional do IEPS sugere que nos próximos dez anos o governo precisará aumentar significativamente os aportes ao SUS.

Em função dos imensos desafios que o país enfrenta na área fiscal, essa demanda terá que ser atendida gradualmente, como parte de um esforço maior de revisão das prioridades do gasto público.

Sistemas de saúde têm em essência duas características fundamentais: a repartição de riscos entre as pessoas e um desenho onde os mais ricos subsidiam os mais pobres. No Brasil, a recuperação da função distributiva passa por aumentar os aportes ao SUS e eliminar subsídios regressivos.

Apesar de o SUS oferecer serviços gratuitos a toda a população, o gasto privado com saúde segue maior que o gasto público. O setor que atende 22% dos brasileiros por meio de planos de saúde privados e gastos pessoais é responsável por 58% do gasto total com saúde no país.

Sem dúvida saltam aos olhos subsídios tributários dados pelo governo federal a gastos provados, que representam cerca de um terço do gasto federal com saúde (uns 0,6% do PIB). Adicionalmente, seria possível obter alguma receita com a introdução de tributos saudáveis sobre açúcar e ultraprocessados, como já se faz com álcool e tabaco.

Entendemos que o simples aporte incremental de recursos, embora urgente, não é suficiente. Precisa ser complementado por ganhos de eficiência.

Um primeiro passo seria coordenar melhor a atuação dos estados e municípios, de fato transformando a atenção básica na principal porta de entrada e vetor organizador do fluxo de pacientes dentro do sistema.

Para assegurar que essa integração seja bem-sucedida, é preciso implementar mudanças na organização regional do sistema. Um número muito grande de municípios não tem escala para ter seus próprios hospitais. Cabe desenvolver regiões de saúde dotadas de uma escala capaz de racionalizar a prestação dos serviços. Todo esforço institucional no sentido de promover mais regionalização deve ser encorajado.

Uma segunda área a explorar seria o aperfeiçoamento da colaboração com a iniciativa privada. Quando bem regulada, e com incentivos bem alinhados via contratos transparentes, pode ser uma aliada importante na busca por maior escala e eficiência.

O desempenho das organizações sociais da saúde Brasil afora é muito heterogêneo e precisa ser estudado para que se possa separar o joio do trigo. A falta de transparência de informações impede que tal avaliação seja feita com a profundidade adequada.

No entanto, a limitada evidência existente sugere que há muito espaço para melhorias no sistema. Em última instância, trata-se de um desafio de governança e gestão.

Para acelerar todas essas mudanças, será necessário um choque tecnológico. Destacam-se a criação de um prontuário eletrônico unificado por paciente e o uso da telemedicina pelas equipes de atenção básica em todo o território nacional, conectando-as com especialistas, aumentando sua resolutividade e suprindo assim as lacunas na oferta de médicos e profissionais de saúde que existem em muitas regiões do país. Há muito a se fazer nessa área, muito espaço para saltos de qualidade.

Outro tema relevante é a crescente judicialização da saúde observada no Brasil. Verdade que os processos de judicialização garantem a realização do direito constitucional à saúde, algo inquestionável. No entanto, a experiência internacional demonstra que, mesmo em países mais avançados, diante da finitude dos recursos orçamentários existentes, urge encarar o difícil desafio da priorização dos gastos com saúde.

Cabe reconfigurar a Conitec, transformando essa comissão interministerial em uma agência independente —nos moldes do NICE no Reino Unido— que determine com clareza o rol de procedimentos cobertos pelo SUS, bem como a incorporação de novas tecnologias.

Assim, litígios judiciais seriam reduzidos progressivamente, sobretudo os movidos por demandas nem sempre vinculadas a procedimentos efetivos e seguros para os pacientes.

Por fim, cabe adotar uma abordagem transversal de promoção de saúde em todas as políticas públicas (alimentação, urbanismo, ambiente, educação, cultura), pois será por meio delas que poderemos ter uma população cada vez mais saudável.

Um sistema de saúde que se propõe a cuidar de toda a população precisa estar mais bem preparado, funcional e eficiente para cumprir com sua missão constitucional. Os muitos que sofrem precisam de nossa pressa no reforço ao SUS.

Arminio Fraga

Sócio da Gávea Investimentos, é presidente do Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (IEPS).

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